褥瘡の見方・治療・薬の使い分け｜創の評価から外用薬・被覆材の選択まで

患者さん・ご家族へ

褥瘡・床ずれで困ったときに、まず知っておきたいこと

床ずれは「皮膚だけの傷」とは限りません

褥瘡は、圧迫やずれによって皮膚・皮下組織が傷つく状態です。血液が届きにくくなるだけでなく、組織そのものの変形も関係します。仙骨部、お尻、踵、腰骨の周囲などのほか、医療機器が接する場所にも生じます。寝たきりの方だけでなく、長時間同じ姿勢で座る方も注意が必要です。^[21][4]

表面が小さくても、皮膚の下に広がる空洞がある場合があります。紫色の変化や血豆のような水疱は、深部の損傷を示すこともあります。一方、おむつが当たる範囲のただれは、尿や便による皮膚炎の場合もあり、両方が重なることもあります。見た目だけで「床ずれ」と決めつけず、原因から確認します。^[4][5]

治療の中心は、薬より先に「圧迫を減らすこと」です

体位の調整、体圧分散マットレス、座位姿勢やクッションの見直しを組み合わせます。踵では、適切に下腿を支えて踵を寝具から浮かせる方法があります。ただし、支える場所に新たな圧迫が集中しないよう確認が必要です。体圧分散用具を使っていても、体位調整が不要になるわけではありません。^[7][20]

体位変換の間隔は、皮膚の状態、自力で動けるか、使っている寝具、痛みや呼吸の状態によって調整します。「何時間おきなら必ず安全」という一律の決まりではありません。在宅では、ご家族だけで無理を重ねるのではなく、訪問看護やケアマネジャーと続けられる方法を考えることが重要です。^[7]

傷は「乾かしすぎず、ふやかしすぎず」

創は生理食塩水や、状況に応じた清潔な流水などでやさしく洗浄し、適切な湿潤環境を保ちます。傷から出る液を吸収する薬・被覆材もあれば、乾燥を防ぐものもあります。周囲の皮膚が白くふやける、液が漏れる、逆に被覆材が固着する場合は、水分管理が合っていない可能性があります。^[18][2]

赤くきれいな傷に抗菌薬や消毒薬を長期間使い続ければよいわけではありません。逆に、感染した深い傷を市販の保護材で密閉して様子を見るのも適切ではありません。黒い部分を自宅で切る、剥がす、針で突くことは避けてください。特に踵の乾燥した黒色壊死は、血流と感染の有無を確認してから方針を決めます。^[6][8][18]

受診をすすめる症状と、救急の目安

• 早めに相談：押しても消えない赤み、水疱、紫色・黒色への変化、傷の拡大、液漏れ、痛みが続く場合。
• 当日中に、早めに医療機関へ：赤みが周囲へ広がる、膿が出る、痛みが急に強くなる、発熱する、急に食べられなくなる、普段と様子が違う場合。
• 119番で救急要請：呼びかけへの反応が悪い、強い息苦しさ、冷汗やぐったりする状態など、全身状態が急に悪化している場合。119番で救急車を呼び、通常の予約や問い合わせを待たないでください。

高齢の方や血流が悪い方では、感染していても発熱や赤みが目立たないことがあります。傷だけでなく、元気、食事量、意識、呼吸の変化も医療者に伝えてください。^[8]

食事と持病の管理も治療の一部です

食事量の低下や体重減少があれば、エネルギー・たんぱく質が足りているかを評価します。ただし、心不全や腎機能障害がある方に、水分や栄養補助食品を一律に増やすことはできません。むくみ、腎機能、嚥下状態などを踏まえ、主治医や管理栄養士と調整します。^[19]

ここから専門解説

褥瘡の見方：色だけでなく、原因・深さ・周囲皮膚を評価する

専門的な評価では、「何色の創か」より先に、なぜその場所に傷ができたのか、治癒を妨げる要因が何かを考えます。失禁関連皮膚炎（IAD）、皮膚裂傷、動脈血流不全による潰瘍、接触皮膚炎などとの鑑別が必要です。^[4]

表は横にスクロールできます。

滲出液は「多い・少ない」だけでなく、被覆材の種類と交換までの時間も合わせて評価します。臭気も、交換前だけでなく洗浄後に残るかを確認します。写真を記録する場合は同意を得て、同じ条件で撮影し、個人情報の管理に配慮します。^[3][4][8]

褥瘡のステージ分類とDESIGN-R®2020の使い方

国際的なステージ分類は、どの組織まで傷ついているかを表します。以下は理解のための要約であり、正式な分類は原典と診察所見で確認します。^[5]

表は横にスクロールできます。

DESIGN-R®2020では、治療経過を共通の言葉で追います

表は横にスクロールできます。

D（深さ）は合計点に含めず、E・S・I・G・N・Pを合計します。総点だけでなく、「滲出液は減ったがポケットが増えた」など、各項目の変化を読み取ることが重要です。「臨界的定着疑い」は、細菌の存在やバイオフィルムを確定する検査ではなく、その項目だけで全身抗菌薬を開始するものでもありません。^[3][8]

褥瘡治療の優先順位：除圧・血流・壊死・感染・水分管理

治療計画は、次の順序で組み立てると整理しやすくなります。ただし、感染症の緊急対応と除圧などは並行して進めます。これは一つの薬を機械的に選ぶアルゴリズムではなく、見落としを減らすための実務的な整理です。

体位変換は「一律2時間おき」で完結しません

国際ガイドライン第4版では、適切な全身用体圧分散サーフェスを使用している褥瘡リスクのある人の多くで、2時間または3時間ごとの体位変換を選択肢とする条件付き推奨が示されています。ただし、エビデンスの確実性は非常に低く、すでに褥瘡がある人に、その間隔を無条件に当てはめる推奨ではありません。皮膚の反応、患者の希望、睡眠、痛み、呼吸循環の状態を見て調整します。^[7]

踵の黒い壊死は、血流評価より先に軟らかくしない

乾燥して密着し、周囲の発赤・腫脹や排液などを伴わない安定した踵の壊死は、必ずしも除去しません。特に虚血が疑われる場合は、除圧と観察を行いながら血流評価を優先します。反対に、排膿、軟化、周囲炎症、全身状態の悪化などがあれば、安定した壊死という前提が崩れるため、速やかな再評価が必要です。^[6]

下肢では皮膚温や動脈の触知などを確認し、必要に応じてABI・足趾の血圧評価などの追加検査や血管専門診療につなげます。局所の「血流改善薬」を塗ることは、重い動脈血流不全に対する評価や治療の代わりにはなりません。^[4][16]

褥瘡の感染：消毒薬・抗菌薬を使う前に区別すること

慢性創から細菌が検出されることと、治療を要する感染症があることは同じではありません。新たな痛み、滲出液の増加、脆く出血しやすい肉芽、創の拡大、周囲へ広がる発赤などを、全身状態と一緒に判断します。臭気だけで感染の有無や重症度を決めることもできません。^[8]

局所感染と、全身抗菌薬が必要な感染を分ける

局所にとどまる問題では、洗浄、必要なデブリードマン、圧迫・湿潤環境の是正と、適応を選んだ局所抗菌治療を検討します。周囲へ広がる蜂窩織炎、深部感染、敗血症、骨髄炎などでは、全身抗菌薬や外科的な感染源への対応が必要になることがあります。菌名や薬剤選択は、感染部位・重症度・腎機能・既往の培養結果などで変わります。^[6][8]

培養は結果が治療方針に役立つ場面で行い、洗浄・必要な処置後の適切な検体を採取します。深部感染が問題となる場合は、表面をぬぐっただけの検体より組織検体が有用なことがあります。ただし、重い感染症への対応を、理想的な検体が取れるまで遅らせてはいけません。^[8]

「ぬるぬるしている＝バイオフィルム」ではありません

治療しても炎症や治癒停滞を繰り返す創では、バイオフィルムの関与を考えることがあります。しかし、肉眼で確定することはできません。見た目だけを理由に、健常な組織まで繰り返し削ることは避けます。局所抗菌治療も目的と評価期限を決め、反応が乏しければ治療全体を見直します。^[8]

骨が見えるだけでは、骨髄炎の確定にはなりません

骨露出は重要な所見ですが、それだけで骨髄炎と断定しません。診察、画像、必要に応じた骨組織の培養・病理などを組み合わせて判断します。長期の抗菌薬投与や手術の判断が関わるため、専門診療との連携が重要です。^[6]

褥瘡の外用薬は「有効成分」と「基剤」で使い分ける

外用薬には有効成分と、それを保持する「基剤」があります。基剤の性質は、創の水分環境に影響します。同じ肉芽形成を助ける薬でも、水分を吸うタイプと、乾燥を防ぐタイプでは使いどころが異なります。^[2]

表は横にスクロールできます。

実際の湿潤環境は、外用薬だけでなく、上に重ねる被覆材、交換間隔、創から出る液の量で決まります。薬と被覆材を別々に処方するのではなく、一つの組み合わせとして評価することが大切です。^[2][18]

褥瘡に使う薬の比較：ユーパスタ・ゲーベン・フィブラストなど

以下は、代表的な薬の役割を整理したもので、特定の薬の優越性を示す表ではありません。製品の承認された効能・用法、禁忌、患者背景を確認し、診察した医師が選択します。在庫・供給状況や採用薬は施設ごとに異なります。

表は横にスクロールできます。

ヨウ素製剤は「同じ薬」として扱わない

ユーパスタ、カデックス、ヨードコートはいずれもヨウ素を利用しますが、白糖、担体、吸水性高分子などの構成が異なります。創の水分量、洗浄時の除去性、周囲皮膚への刺激、患者背景から選びます。「ヨウ素の濃度が高そうだから強い」といった比較だけでは決められません。広い創に長く使う場合や甲状腺・腎機能の問題がある場合は、添付文書に沿った評価が必要です。^[9][10][11]

フィブラストと悪性腫瘍：部位の区別が重要です

禁忌は、投与する部位に悪性腫瘍がある場合と、その部位に悪性腫瘍の既往がある場合です。他の部位のがんや既往を、すべて同じ禁忌と扱うわけではありませんが、添付文書に沿った慎重な判断が必要です。通常と異なる経過の難治性潰瘍では、腫瘍性病変などを除外する評価も検討します。^[15][1]

旧資料を読む際の注意：トレチノイン トコフェリル（オルセノン軟膏）は、2026年1月にメーカーから販売中止が案内されています。本表では、現在の選択肢として通常比較する薬とは分けています。個別の残存在庫の有無を示すものではありません。^[17]

ガイドラインの推奨は「すべての創に有効」という意味ではありません

日本皮膚科学会の2023年版褥瘡診療ガイドラインでは、ステージIII以上の褥瘡に対するカデキソマー・ヨウ素、ブクラデシン、ポビドンヨード・シュガーの外用に、弱い推奨が示されています。この評価は特定の臨床疑問に対するもので、他の薬がすべて無効であるという意味でも、3剤のどれかが必ず最良という意味でもありません。比較試験の限界と、目の前の創の状態を分けて考える必要があります。^[1]

褥瘡の被覆材：吸う・保湿する・保護するを使い分ける

被覆材（ドレッシング材）は、傷を単に隠すものではありません。吸水、保湿、保護、交換時の損傷軽減を担います。薬を塗らず、適切な被覆材を中心に管理するほうが合う創もあります。^[18]

表は横にスクロールできます。

被覆材は、創の深さ・滲出液・周囲皮膚と製品の仕様に合わせて選びます。感染が疑われるときは、単に「銀入り」などへ交換するだけで済ませず、診断と感染源への対応を行います。交換時に新しい肉芽を傷つける、漏れや浸軟が続く、乾燥して貼りつく場合は、組み合わせを見直します。^[18][8][2]

傷の変化に合わせた薬の切り替え：5つの考え方

次の表は、診察時の考え方を説明するための整理です。患者さんが写真や色だけで薬を選ぶための処方表ではありません。

表は横にスクロールできます。

これらの判断は、ガイドライン・薬剤の添付文書・創の評価を組み合わせたものです。たとえば、滲出液が減ったのに強い吸水性の組み合わせを続けると、治療の目的と創の状態がずれてしまいます。最初に合っていた治療が、治癒の途中から合わなくなることがあります。^[2][6][8]

深い褥瘡の治療：デブリードマン・陰圧閉鎖療法・専門診療

デブリードマンは、創を治す条件を整える処置です

デブリードマンは、治癒を妨げる壊死組織などを除去する処置です。外科的・保存的鋭的処置、酵素的除去、自己融解を利用する方法などから、血流、感染、出血、痛み、患者の希望を踏まえて選択します。広い感染性壊死や深部の膿瘍では、軟膏の効果を待つより、適切な外科的対応が優先される場合があります。^[1][6]

陰圧閉鎖療法（NPWT）や手術を検討する場面

深い褥瘡などでは、創床と全身状態を整えたうえで陰圧閉鎖療法を検討します。壊死、感染源、露出組織、出血リスク、周囲皮膚などの評価が必要で、除圧や感染対策を置き換える治療ではありません。難治例では再建手術も選択肢になりますが、再発を防ぐ生活・介護環境まで含めた検討が必要です。^[1][6]

「治す」だけが唯一の目標とは限りません

重い基礎疾患や終末期では、治癒の見込み、処置の痛み、移送や体位変換の負担を考慮します。患者さんの意向に沿って、痛み、臭気、滲出液を抑え、過ごしやすさを優先することも妥当な目標です。処置を増やすことと、患者さんにとってよい医療は同じではありません。^[6]

褥瘡と栄養管理：心不全・腎機能障害がある方で注意すること

局所処置が整っていても、摂取不足や全身状態の悪化があれば治癒が進みにくくなります。体重の変化、実際の摂取量、筋肉量、嚥下、食事介助の状況などを評価します。血清アルブミンだけで栄養状態を診断しないことも重要です。炎症、浮腫、腎機能などの影響を受けるためです。^[19]

WHSガイドラインでは、摂取不足があり栄養支援を行う際の目安として、エネルギー30〜35 kcal/kg/日、たんぱく質1.25〜1.5 g/kg/日が示されています。ただし、すべての患者にそのまま処方する値ではありません。体格、肥満、浮腫を含む体重、腎機能、病状、療養目標などから調整します。^[6]

糖尿病などの持病、痛み、失禁、活動性も合わせて整えます。在宅では「処置が正しいか」だけでなく、必要な物品が届くか、介護者が無理なく交換できるか、困ったときに連絡できるかまで確認して、治療を続けられる体制をつくります。

褥瘡が治らないとき：薬を追加する前に再評価する

処置のたびに、感染の悪化、出血、痛み、液漏れ、浸軟、薬や粘着材による皮膚炎を確認します。経過は同じ尺度と測定方法で記録し、創の面積だけでなく、深さ、肉芽、滲出液、ポケット、症状がどう変化しているかを読み取ります。^[3][4]

除圧や適切な処置を行っても、おおむね2週間で改善の兆しが乏しい場合は、感染を含め治癒を妨げる要因を再評価する目安になります。ただし、急な悪化を2週間待つという意味ではありません。局所抗菌治療についても、反応を確認して中止・変更・追加評価を判断します。^[6][8]

褥瘡・床ずれの治療に関するよくある質問

まとめ：傷を評価し、治療の目的に合わせて薬を選ぶ

褥瘡治療では、除圧と血流・全身状態の評価を土台に、壊死・感染・滲出液・肉芽・創周囲皮膚を確認します。外用薬は有効成分だけでなく基剤の性質も踏まえ、被覆材と一組で選ぶことが重要です。^[1][2][6]

治療の途中で創の状態は変化します。「最初に選んだ薬を続ける」こと自体を目的にせず、処置の目的と反応を確認し、必要に応じて治療を見直します。薬剤の開始・中止・混合や処置の変更は自己判断で行わず、治療を担当する医療者に確認してください。^[2][18]