ベリキューボはどんな心不全に使う？エビデンスと適応症例を詳しく解説

1. ベリキューボの作用機序：心臓と血管の情報伝達を補う

NO–sGC–cGMP経路とは

NOは一酸化窒素のことです。体内では血管の内側などで作られ、sGCという酵素に働きかけます。sGCが作るcGMPは、血管の緊張や心筋の機能を調節する細胞内の信号です。

ベルイシグアトには、sGCを直接刺激する作用と、NOに対するsGCの反応を高める作用があり、cGMPの産生を促します。心筋や血管の働き、心臓の構造変化に関わる経路を補うという考え方です。1

ただし、作用機序を説明できることと、人で特定の効果が証明されていることは別です。「心筋を柔らかくするから、拡張障害のある人なら誰にでも効く」「心臓の機能が必ず回復する」とは言えません。治療の評価では、実際に入院や死亡などが減ったかを確認します。

利尿薬やARNIとの違い

ベリキューボの主な臨床的な役割は、継続治療による将来のリスク低減です。急に強い息苦しさが出たときに、追加服用してその場を乗り切るための薬ではありません。1 2

2. 心不全の「基本の4剤」と、ベリキューボの順番

収縮力が低下した心不全の治療では、次の4系統を、血圧・腎機能・カリウム・脈拍などに合わせて導入、調整します。

ベリキューボを「5本目の柱」と紹介する表現もありますが、基本の4剤と同じように全員へ追加する薬、と理解すると不正確です。標準治療を整えても症状や悪化リスクが残る患者さんについて、追加する意義を考えます。2 3

一方で、4剤をすべて最大用量にし終わるまで、機械的に待つ必要があるという意味でもありません。実際には、血圧低下、徐脈、腎機能、高カリウム血症などにより、使える薬や用量が異なります。

臨床では「その人が無理なく続けられる治療を、できるだけ早く整える」ことを軸に、追加薬も並行して検討します。ベリキューボを追加した結果、基本薬の導入や調整が後回しにならないように考えることが大切です。

3. VICTORIA試験：最近悪化した心不全で何が証明されたか

対象は「最近、心不全が悪化した患者」

2020年に報告されたVICTORIA試験は、5,050人を対象とした二重盲検ランダム化比較試験です。標準治療にベルイシグアトを追加した群と、プラセボを追加した群を比較しました。

主な登録条件は、LVEF（左室駆出率）45%未満、NYHA II〜IV度の症状があり、過去6か月以内に心不全で入院、または過去3か月以内に外来で静注利尿薬を必要としたことでした。LVEFは、左室に入った血液のうち、1回の収縮で送り出される割合を表します。4 6

さらに、BNPまたはNT-proBNPが一定以上に上昇していることも登録条件でした。NYHAは日常生活での症状の程度を表す分類で、II度は普段の身体活動で症状が出る状態、III度は普段より軽い活動でも症状が出る状態です。LVEFが低いだけの無症状の方に、結果をそのまま当てはめることはできません。1 4

登録時の収縮期血圧100 mmHg未満や、eGFR 15 mL/min/1.73 m²未満などは対象外でした。「重い心不全なら状態を問わず使える」という試験ではありません。1

主要評価項目は有意に減少

追跡期間の中央値は10.8か月でした。

主要評価項目のp値は0.02でした。ハザード比0.90は、追跡期間を通したイベント発生のハザードが相対的に約10%低かったことを表します。心血管死の95%信頼区間は1をまたいでおり、死亡だけを取り出した場合の減少は、この試験では確立していません。4

「10%低下」をどう捉えるか

相対的な低下率だけで薬の価値は決まりません。同じ相対効果でも、もともと入院リスクの高い集団では、予防できるイベントの絶対数が多くなる可能性があります。

この試験の観察されたイベント割合の差は、38.5%−35.5%＝3.0ポイントです。その逆数を単純に計算すると約34人になります。ただし、追跡期間が全員同じではないため、これは一定期間の生存時間解析で求める厳密なNNTとは異なる概算です。NNTだけを抜き出して、患者背景や追跡期間の違う薬同士を順位付けするのは適切ではありません。

息切れや生活の質は改善するのか

症状が残っていることは治療を見直す理由になりますが、ベリキューボで症状が必ず改善するとは言えません。VICTORIAの症状・健康状態に関する質問票（KCCQ）の解析では、プラセボとの明確な差を認めませんでした。入院リスクを下げる効果と、患者さんが感じる症状・生活の質への効果は分けて評価します。16

現代の4剤治療にどこまで当てはまるか

VICTORIAは、SGLT2阻害薬が心不全治療として広く普及する前の試験です。ARNIを使用していた患者も約15%でした。したがって、VICTORIAの結果から「現代の4剤を十分に使っている全患者で、必ず同じ上乗せ効果が得られる」とまでは断定できません。この問題を考えるうえで、次のVICTOR試験が重要になります。6

4. VICTOR試験：安定した心不全にも使うべきか

2025年公表のVICTOR試験は、6,105人を対象に、LVEF 40%以下の心不全を調べました。VICTORIAと異なり、過去6か月以内の心不全入院、過去3か月以内の外来静注利尿薬使用がない患者が対象です。5

ただし、ここでの「安定した患者」は無症状という意味ではありません。NYHA II〜IV度の症状とNT-proBNP高値がある患者が対象で、スクリーニングのNT-proBNPには上限6,000 pg/mLが設定されていました。ほとんど症状がない低リスクの方や、極端な高値の方を広く登録した試験ではありません。6

背景治療ではARNIが約56%、SGLT2阻害薬が約59%に使われており、VICTORIAよりも現代的な治療を反映しています。ただし、全員が4剤すべてを使用していたわけではありません。6

主要評価項目は達成しなかった

主要評価項目の追跡中央値は18.5か月でした。

主要評価項目はp＝0.22で、有意差を認めませんでした。心血管死と全死亡には減少を示唆する結果がありましたが、試験計画上、主要評価項目が有意でなかったため、副次・探索的評価項目は名目的な解析として扱われます。5

「死亡が減ったから成功」と言い切れない理由

試験で多数の項目を比較すると、偶然に有意に見える差が出ることがあります。そのため、どの項目をどの順番で検証するかを先に決めます。VICTORでは、その最初の主要評価項目を達成しませんでした。

したがって、結果を説明するなら、「安定した患者で主要な複合評価項目の有効性は示せなかった。一方、死亡を減らす可能性は示唆され、追加の検討に値する」となります。「死亡減少を確実に証明した」「まったく効果がない」のどちらの断定も行き過ぎです。

また、VICTORIAとVICTORでは患者の重症度、背景治療、追跡期間が違います。「安定しているから効かなかった」「SGLT2阻害薬が効果を打ち消した」と、違いの原因を1つに決めることもできません。

5. 統合解析と最新ガイドライン：対象の考え方は広がっている

11,155人の患者データを統合した解析

VICTORIAとVICTORの個人データを合わせた解析では、心血管死または初回心不全入院は25.9%対27.9%、ハザード比0.91（95%信頼区間0.85〜0.98）でした。全体として追加治療の可能性を支持する結果です。

ただし、これは新しく11,155人を登録した別の比較試験ではありません。既存の2試験をまとめた解析であり、原著は多重性調整を行わず、p値を記述的に扱うと明記しています。 安定した患者への有効性が独立した試験で確定した、と置き換えることはできません。6

日本・米国・欧州で推奨の表現はどう違うか

IIaは一般に「使用を考慮することが妥当」、IIbは「使用を考慮してもよい」という位置づけです。根拠レベルの分類方法は学会・版で異なるため、記号だけの単純比較には注意が必要です。2 3 15

ESC 2026では、以前の推奨文にあった「心不全が悪化した」という条件が明示されなくなりました。 ただし推奨はIIbにとどまり、ベリキューボを全員必須の基礎薬に格上げしたわけではありません。3

ここから導ける臨床的な整理は、「最も直接的な主要試験の根拠は最近の増悪後にあるが、今は落ち着いていても症状やリスクが残る患者へ、追加を個別に考える余地が広がっている」ということです。

なお、国内添付文書の効能は「標準的な治療を受けている慢性心不全」であり、注意事項で左室駆出率が低下した患者を選ぶことなどを求めています。臨床試験の登録条件、学会の推奨、国内の承認条件は区別して理解します。1

6. 実際にはどんな症例で追加を検討するか

以下は、試験とガイドラインから整理した臨床上の考え方です。説明のための架空の状況であり、個別の処方指示や患者さんの体験談ではありません。

最も根拠に沿いやすい例：増悪後に安定した患者

例えば、LVEF 30%で、1か月前に心不全で入院。現在は肺うっ血が改善し、収縮期血圧が110 mmHg前後で、ふらつきはない。標準治療を調整しているものの、歩行時の息切れが残り、NT-proBNPも高値が続いている場合です。

このような患者では、最近の増悪、収縮力低下、症状の残存、循環動態の安定という条件がそろい、ベリキューボの追加を検討する理由があります。入院を何度も繰り返すまで待つ必要はありません。VICTORIAは、複数回の入院を必須条件にしていませんでした。2 4

基本薬の増量に限界がある例

腎機能やカリウムの問題でMRAを十分に使えない、脈が遅くβ遮断薬を増量できない、といった状況があります。その患者がベリキューボの対象となる心不全で、血圧などに問題がなければ、追加候補として検討します。

ただし、基本薬を使いにくい原因への対応も続けます。ベリキューボへの置き換えによって、ARNI・MRAなどと同じ予後改善効果が得られると証明されたわけではありません。

状況ごとの判断

また、薬の追加前には、服薬状況、塩分・体液量、感染症、虚血、弁膜症、不整脈、貧血・鉄欠乏など、悪化の原因や対応できる問題を確認します。適応があるデバイス治療や専門的治療の評価を、内服薬の追加だけで先送りしないことも重要です。2 3

7. NT-proBNPが高いほど効くのか

「心不全が重いほど、ベリキューボの効果も大きい」と単純には言えません。

VICTORIAの追加解析では、NT-proBNPが最高四分位にあたる5,314 pg/mL超の患者群で、明確な利益が確認されませんでした。下位3群を統合した解析と比べると、次のような結果でした。

四分位による検討は事前規定されていましたが、下位3群をまとめて比較したこの解析は事後解析です。5,314という数値は、当該集団を4等分した境界であって、普遍的な治療の境目ではありません。9

ほかに4,000、8,000 pg/mLを用いた探索的解析や、統合解析での6,000 pg/mL以下の患者に関する結果がありますが、いずれも「この値なら必ず効く」「これを超えたら禁忌」という処方基準にはできません。6 9

臨床的には、極端な高値を見た場合に、薬を1剤増やすだけでよいのか、うっ血が残っていないか、腎機能や循環動態が悪化していないか、専門的な心不全治療が必要ではないかを再評価する材料になります。NT-proBNPの数値だけで、開始・中止を決めるべきではありません。

8. 腎機能低下・高カリウム血症がある場合の位置づけ

ベリキューボは、腎機能やカリウムへの影響という面から、追加候補として検討されることがあります。VICTORIAの腎機能解析では、腎機能・カリウムの推移は全体としてプラセボと大きく変わりませんでした。10

ただし、使える患者の幅が比較的広いことと、腎保護効果が証明されていることは同じではありません。 SGLT2阻害薬などで検証された腎臓の長期的な保護効果を、そのままベリキューボに当てはめるべきではありません。

高度の腎機能障害では、効果の推定にも幅がある

VICTORIAではeGFR 15 mL/min/1.73 m²以上の患者が登録対象に含まれました。しかし、腎機能解析のeGFR 30以下の507人だけを見ると、主要評価項目のハザード比は1.06（95%信頼区間0.84〜1.35）でした。

腎機能の群ごとに薬の効果が違うという統計学的な証拠は得られませんでしたが、高度腎機能障害の群だけで有効性が確立した結果でもありません。「無効」と結論づけることも、「高度CKDでも効果は同じと証明済み」とすることもできません。10

国内添付文書では、eGFR 15未満・透析中の患者は臨床試験から除外されていたことを示し、投与可否の慎重な判断と十分な観察を求めています。これらは国内添付文書上の一律の禁忌ではありませんが、通常の試験結果をそのまま当てはめられる患者でもありません。1

9. ベリキューボの飲み方と、副作用・併用薬の注意

日本では2.5 mgを1日1回食後から開始する

状態により、増量を見送ったり減量したりします。食事は吸収量やそのばらつきに影響するため、「1日1回」だけでなく、食後に服用することにも意味があります。1

主要試験は10 mgを目標に調整する方法を検証しました。したがって、2.5 mgのままでも同じ予後改善が得られると証明されたわけではありません。一方で、10 mgへの到達を優先して低血圧を我慢させることも適切ではありません。

血圧が低くても使いやすい薬なのか

VICTORIAでは症候性低血圧が9.1%対7.9%で、統計学的な有意差はありませんでした。一方、VICTORでは11.3%対9.2%と増加し、血圧解析でも症候性低血圧の増加が示されています。4 11

平均的な収縮期血圧の変化が小さくても、個人のふらつきや失神のリスクがなくなるわけではありません。脱水、利尿薬、ほかの血管拡張薬、立ち上がったときの症状などを確認します。

国内添付文書に示された、試験での用量調節の参考基準は次のとおりです。医療者が診察時に用いる基準であり、患者さんがこの表だけで自己調整するものではありません。

これは投与開始後の調節基準です。開始前の収縮期血圧100 mmHg未満や症候性低血圧は、主要試験で除外された条件であり、「90以上なら気軽に開始できる」とは読み替えられません。国内では慎重な投与と観察が求められます。血圧が100以上あっても、失神や強いふらつきがあれば診療上の評価が必要です。1

貧血にも注意する

貧血は添付文書に記載された副作用の一つです。開始後に疲れやすさ、息切れ、顔色の変化などがあれば、心不全の変化とともに血算などを確認します。1

心不全患者さんの貧血には、鉄欠乏、腎機能低下、出血なども関係します。「ベリキューボの副作用だろう」と決めつけず、原因を調べることが大切です。

併用薬や妊娠について確認する

妊娠する可能性がある方には、服用中と終了後の一定期間、確実な避妊が必要です。妊娠希望や授乳についても確認します。海外と日本では添付文書の表現や用量が異なる場合があるため、国内の処方では日本の添付文書を基準にします。1

10. HFpEFや拡張障害にも使えるのか

心臓の駆出率が保たれた心不全や、心エコーで指摘された拡張障害に、ベリキューボの効果をそのまま当てはめることはできません。

789人を対象としたVITALITY-HFpEF試験では、LVEF 45%以上の患者にベルイシグアトを投与しましたが、24週後の身体活動の制限に関する質問票のスコアを有意に改善しませんでした。6分間歩行距離の明確な改善も確認されていません。8

なお、試験名にHFpEFとあっても、登録時のEFの定義は試験ごとに異なります。薬の対象を考える際は、病型の呼び名だけでなく、VICTORIAは45%未満、VICTORは40%以下、VITALITY-HFpEFは45%以上という実際の登録条件を確認します。

国内添付文書も、LVEFが保たれた慢性心不全での有効性・安全性は確立していないとしています。「拡張障害があるからベリキューボ」という選び方を支持する根拠はありません。1

開発の過程も、機序と臨床効果の違いを示している

先行するSOCRATES-REDUCED試験では、主要評価項目であるNT-proBNPの変化は全体比較で有意ではなく、高用量ほど低下するという探索的所見が次の検証につながりました。7

新しい薬は、作用機序や小規模試験での期待を、大きな臨床試験で確かめていきます。ベリキューボも、初期の生理学的な期待だけで使い方が決まったわけではありません。

11. 今後は、どのような患者へ使い方が広がるのか

現在は安定していても、過去に増悪した患者

2026年に公表されたVICTORの事後解析は、直近には悪化していないものの、過去に心不全増悪があった患者に注目しました。この群では「心血管死または総心不全増悪」が減少する可能性が示されました。

ただし、評価項目を広げた事後解析で、多重性補正は行われていません。同じ群でも、元のVICTORの主要評価項目のハザード比は0.88（95%信頼区間0.76〜1.01）でした。患者選択を考える材料にはなりますが、この解析だけで新しい標準治療が確定したわけではありません。12

心不全入院に至る前の変化を捉える

外来での利尿薬の増量、活動量の低下、うっ血の再出現などにも目を向け、入院に至る前に治療全体を見直すことは重要です。しかし、「外来で利尿薬が増えたら必ずベリキューボを追加する」という決め方はできません。まず増悪の原因、体液量、基礎治療を確認します。

今後の課題は、標準治療が十分な患者のうち、どのような増悪歴・症状・検査値の組み合わせで、追加の利益が副作用や服薬負担を上回るのかを明らかにすることです。2026年ESCの推奨文の変化も、対象を個別に考える余地が広がったものとして受け止めるのが妥当です。3

始める時期の最適解は、まだ決まっていない

安定化した入院後半や退院後に追加を検討できますが、VICTORIAは「退院何日目に始めると最もよいか」を無作為化して比較した試験ではありません。

増悪直後はリスクが高い一方、その時期ほど薬の相対的な効果が最大になると証明されたわけではないため、開始時期は循環動態、うっ血、背景薬の調整状況、通院・観察体制を含めて判断します。13

12. ベリキューボについてよくある質問

Q1. ベリキューボは心不全なら誰でも飲む薬ですか？

いいえ。主に左室の収縮力が低下した心不全で、標準治療を受けていても悪化リスクが残る患者さんに追加を検討します。最近の増悪後に最も直接的な根拠があります。拡張障害の指摘だけでは処方の理由になりません。1 2

Q2. この薬を飲むと心不全は治りますか？

心不全の悪化や入院などのリスクを減らすことを目指す薬であり、心不全を必ず治す薬ではありません。原因疾患への対応、ほかの薬、生活管理、定期的な診察を組み合わせます。2 4

Q3. 腎臓が悪くても飲めますか？

腎機能が低下した方も試験に含まれていますが、eGFR 15未満や透析中は主要試験の対象外です。腎機能だけでなく、血圧や併用薬も含めて個別に判断します。腎臓の働きをよくする効果が確立した薬、という意味ではありません。1 10

Q4. 血圧が低いときや、ふらつくときはどうすればよいですか？

強いふらつきや失神は、薬の影響や脱水、心不全の悪化などの評価が必要です。症状と血圧を記録し、処方医へ相談してください。自己判断で増量せず、意識の異常や強い息苦しさがある場合は救急対応を優先します。1 14

Q5. 姫路市で心不全の薬や退院後の管理を相談できますか？

えぷろんクリニックでは、循環器専門医が心不全の相談や退院後の継続診療に対応しています。紹介状、退院時の資料、お薬手帳、血圧・体重の記録があればお持ちください。検査結果や治療経過を確認し、必要に応じて専門医療機関と連携します。14

13. 受診の目安：薬の調整より先に評価が必要な症状

心不全の薬を飲んでいても、病状が変わることがあります。

• 以前より歩いたときの息切れが増えた。
• 足のむくみが強くなった。
• 数日で体重が増えた。
• 夜間に息苦しくて目が覚める。
• 薬を始めた後、ふらつきや強い疲れやすさが続く。

これらの場合は、早めに医療機関へ相談してください。 治療中の方の短期間の体重増加は、主治医に連絡する目安になりますが、呼吸症状があれば体重の変化が小さくても相談が必要です。

突然の強い息苦しさ、安静にしていても呼吸が苦しい、強い胸痛、失神や意識の異常がある場合は119番へ。通常の診察予約を待たず、救急対応を優先してください。14

14. 姫路市で心不全の継続治療を相談したい方へ

姫路市飾磨区のえぷろんクリニックでは、症状や血圧、体重の変化を確認し、必要に応じて心エコー、心電図、採血などを組み合わせて心不全の状態を評価します。高血圧・糖尿病・脂質異常症などの管理、心不全の退院後フォロー、通院が難しい方の訪問診療もご相談いただけます。14

ベリキューボを使うかどうかは、薬の名前だけで決めるものではありません。心臓の状態、これまでの増悪、現在の治療、血圧・腎機能、患者さんの生活や希望を合わせて考えます。

姫路市で息切れ・むくみや心不全の治療にお悩みの方、生活習慣病や心臓の病気が心配な方は、えぷろんクリニックまでお気軽にご相談ください。症状や検査結果を確認しながら、必要に応じて適切な検査や専門医療機関との連携を行います。

心不全の診療案内 ／ 循環器内科のご案内

参考文献・公的資料

医学情報確認日：2026年10月18日。臨床試験の結果、学会の推奨、国内添付文書の記載を区別して記載しています。

1. PMDA. ベリキューボ錠2.5 mg／5 mg／10 mg 電子添文（確認時の現行表示：2022年9月、第3版）。国内添付文書

2. 日本循環器学会・日本心不全学会. 2025年改訂版 心不全診療ガイドライン. 日本語版PDF ／ 英語版

3. Køber L, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47:5346–5457. doi:10.1093/eurheartj/ehag100

4. Armstrong PW, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382:1883–1893. VICTORIA原著

5. Butler J, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025;406:1341–1350. VICTOR原著

6. Zannad F, et al. Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials. Lancet. 2025;406:1351–1362. PubMed ／ 原著全文PDF

7. Gheorghiade M, et al. Effect of Vericiguat, a Soluble Guanylate Cyclase Stimulator, on Natriuretic Peptide Levels in Patients With Worsening Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: The SOCRATES-REDUCED Randomized Trial. JAMA. 2015;314:2251–2262. 原著

8. Armstrong PW, et al. Effect of Vericiguat vs Placebo on Quality of Life in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: The VITALITY-HFpEF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324:1512–1521. 原著

9. Senni M, et al. Vericiguat and NT-proBNP in patients with heart failure with reduced ejection fraction: analyses from the VICTORIA trial. ESC Heart Fail. 2022;9:3791–3803. 原著

10. Voors AA, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA trial. Eur J Heart Fail. 2021;23:1313–1321. 原著

11. Mentz RJ, et al. Blood pressure, safety and clinical efficacy of vericiguat in chronic heart failure with reduced ejection fraction: Insights from the VICTOR trial. Eur J Heart Fail. 2025;27:2825–2836. 原著抄録

12. Störk S, et al. History of worsening heart failure and outcomes with vericiguat in ambulatory HFrEF: an exploratory post hoc analysis of VICTOR. Eur J Heart Fail. 2026. doi:10.1093/ejhf/xuag262

13. Lam CSP, et al. Clinical Outcomes and Response to Vericiguat According to Index Heart Failure Event: Insights From the VICTORIA Trial. JAMA Cardiol. 2021;6:706–712. 原著

14. えぷろんクリニック. 心不全の診療案内

15. AHA/ACC/HFSA. 2022 Guideline for the Management of Heart Failure. 学会公式スライド

16. Butler J, et al. Vericiguat and Health-Related Quality of Life in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Insights From the VICTORIA Trial. Circ Heart Fail. 2022;15:e009337. 原著抄録